منبع پایان نامه درباره تحت درمان

وييتنام، چين، ايران، آمريکاي جنوبي مانند کشورهاي مکزيک و برزيل نسبت به لووفلوکساسين ديده شده است(31).
1-5-6-رژيم هاي با پايه ريفابوتين و فورازوليدون
رژيم‌هايي که اساس آن ريفابوتين و فورازوليدون است به عنوان رژيم‌هاي نجات‌بخش زماني که درمان‌هاي معتبر نتوانسته‌اند به ريشه‌کني دست يابند پيشنهاد شده است. با اين حال تجويز رژيم‌هاي حاوي ريفابوتين بايد محدود شود زيرا اين دارو در درمان سويه‌هاي مقاوم مايکوباکتريوم توبرکولوزيس به کار مي‌رود. علاوه بر اين ميزان ريشه‌کني اين رژيم‌ها به طور چشمگيري کمتر از رژيم‌هاي حاوي لووفلوکسامين است. اين يافته‌ها همراه با افزايش خطر سميت مغز استخوان و هزينه بالاي آن، مانع از آن مي‌شود که اين رژيم به عنوان درمان رايج هليکوباکترپيلوري توصيه شود(32).
رژيم‌هاي سه دارويي يا چهار دارويي با پايه فورازوليدون نيز براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري توصيه شده است. مزيت اصلي اين دارو هزينه پايين و عدم مقاومت در برابر آن است. با اين حال، فورازوليدون که در اروپا و کشورهاي غربي به راحتي در دسترس نيست، بايد با دوزهاي نسبتا بالا تجويز شود که در بسياري موارد به عوارض جانبي همچون اسهال منجر مي‌شود.در نهايت، اطلاعات موجود درباره اثربخشي آن همخوان نبوده و اجازه نتيجه‌گيري قطعي درباره رژيم‌هاي با پايه فورازوليدون را مقدور نمي‌سازد(29و 32).
1-5-7- آزمون حساسيت ضد ميکروبي براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري
آزمون حساسيت ضد ميکروبي براي انتخاب درمان مناسب براي هر بيمار توصيه شده استدر سه کارآزمايي بزرگ باليني، مقايسه‌اي و تصادفي شده ميزان اثربخشي درمان سه دارويي تجربي با رژيم‌هاي خط اولي که بر اساس آزمون حساسيت پيش از درمان انتخاب شده بودند مورد مقايسه قرار گرفت و نتايج متناقضي به دست آمد. در يک کارآزمايي که بيش از 240 بيمار مورد بررسي قرار گرفت مشخص شد که انتخاب درمان مناسب براي هر بيمار ميزان ريشه‌کني را افزايش نمي‌دهد. برعکس، دو کارآزمايي با شرکت 259 بيمار افزايش معني‌دار ميزان ريشه‌کني را در گروهي که به طور تصادفي انتخاب شده و در آنها آزمون حساسيت ضد ميکروبي پيش از درمان انجام شده بود، گزارش کردند(38). به‌علاوه، در دو کارآزمايي تصادفي شده بزرگ که راهبردهاي درمان تجربي را با درمان بر پايه آزمون حساسيت‌سنجي مورد مقايسه قرار دادند، تفاوتي در ميزان ريشه‌کني بين دو روش در بيماراني که براي دومين بار براي ريشه‌کني اقدام کرده بودند مشاهده نشد. براي کاهش شکست درمان در اين بيماران بايد از تکرار دوره دوم درمان ماکروليدي اجتناب شود زيرا احتمال مقاومت وجود دارد. با اين وجود اغلب بيماران بدون بررسي حساسيت آنتي بيوتيکي همانند استراتژي آزمون و درمان بر اساس روشهاي غير تهاجمي تحت درمان قرار مي گيرند(32).
آزمون حساسيت ضدميکروبي محدوديت‌هاي متعددي دارد. اول آنکه مقاومت نسبت به مترونيدازول در محيط آزمايشگاهي ممکن است دقيقا بازتاب مقاومت در بدن نباشد و بنابراين آزمون حساسيت مترونيدازول به طور روتين توصيه نمي‌شود به ويژه اگر مقاومت به مترونيدازول از لحاظ باليني کمتر از مقاومت به کلاريترومايسين مطرح است.همچنين آزمون حساسيت ضدميکروبي گران است و به طورگسترده در سرتاسر کشور انجامنمي‌شود، به طور معمول در بسياري از بيمارستان‌ها انجام نمي‌شود و از همه مهم‌تر اين آزمون حين آندوسکوپي دستگاه گوارش فوقاني و از طريق بيوپسي معده انجام مي‌گيرد که پرهزينه بوده، به خوبي توسط تمام بيماران تحمل نمي‌شود و در موارد متعددي انديکاسيون ندارد (نظير سوءهاضمه بررسي نشده). بنابراين در طبابت باليني رايج، نقش آزمون حساسيت ضدميکروبي در حاشيه قرار دارد(32).
1-6-دلايل شکست درمان ريشه‌کني هليکوباکتر پيلوري
دو عامل به‌طور يکسان بر پيامد درمان اثر مي‌گذارد، عامل اول عفونت با هليکوباکترپيلوري مقاوم به دارو و عامل دوم پايبندي بيمار به درمان مي باشد. يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي مقايسه‌اي و يک مرور نظام‌مند نشان دادند که مقاومت دارويي عامل اصلي پيش‌ بيني کننده شکست درمان سه‌ دارويي است (مهار کننده پمپ پروتون- کلاريترومايسين- آموکسي‌سيلين يا مترونيدازول). مقاومت به کلاريترومايسين قوي‌ترين پيش ‌بيني کننده شکست درمان است(32). زماني که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين در جمعيت به
15 الي 20 درصد برسد، ميزان ريشه ‌کني رژيم سه دارويي حاوي کلاريترومايسين به زير آستانه توصيه شده (که 80 است) کاهش مي‌يابد. بنابراين، در مناطقي که ميزان مقاومت به کلاريترومايسين زياد است (بيش از 20%-15%) يا زماني که بيماران قبلا يک ماکروليد دريافت کرده‌اند، نبايد از درمان سه‌دارويي با پايه کلاريترومايسين براي درمان عفونت هليکوباکترپيلوري استفاده شود.پايبندي بيمار به رژيم دارويي نيز نقش مهمي در ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري دارد و بايد زماني که يک رژيم چند دارويي پيشنهاد مي‌شود مدنظر قرار گيرد.بنابراين بيماران بايد کاملا آگاه شوند که موفقيت درمان به پايبندي درمان از طرف آنان بستگي دارد (31و 32).
1-7- عوارض باليني کلي آنتي بيوتيکها
1- در صورتيکه دارويي بتواند از تکثير باکتريها در نسوج جلوگيري کند ولي نتواند آنها را از بدن ريشه کن نمايد ، بيماري به حالت مزمن در مي آيد
2- آنتي بيوتيکها روي فلور طبيعي بدن اثر کرده و در نتيجه يک عدم تعادل در اين فلور ميکروبي ايجاد مي شود که خود مي تواند موجب بيماري گردد . براي مثال نزد زنانيکه تتراسايکلين مصرف مي کنند فلور طبيعي واژن کاهش يافته و عفونت کانديدايي ايجاد مي شود و يا در افراديکهآنتي بيوتيک را بطور بي رويه مصرف مي کنند (بويژه کليندامايسين ) فلور طبيعي روده بزرگ از بين رفته و کلستريديوم ديفيسل جايگزين شده و موجب کوليت مي شود.
3- استفاده طولاني مدت از داروها باعث بروز عوارض سمي مي گردد. مانند آنمي آپلاستيک بدنبال مصرف کلرامفنيکل ، آسيبهاي کليوي و شنوايي بدنبال مصرف آمينوگليکوزيدها بويژه استرپتومايسين، هپاتيت کلستاتيک بدنبال مصرف اريترومايسين ايجاد مي شود.
1-8- منشاء مقاومت ميکروارگانيسمها نسبت به آنتي بيوتيکها
به طور کلي منشا مقاومت نسبت به آنتي بيوتيکها در باکتريها ژنتيکي يا غير ژنتيکي ميباشد که با مکانيسم هاي مختلفي توسط باکتري اعمال ميگردد که در ادامه به توضيح آن خواهيم پرداخت.
1-8-1- منشا غير ژنتيکي مقاومت آنتي بيوتيکي
آنتي بيوتيک هنگامي بر باکتري موثر است که از لحاظ متابوليکي فعال باشد و باکتريهائيکه از لحاظ متابوليکي غير فعالند و در حال رشد و تقسيم نيستند نسبت به دارو مقاومند. از آنجائيکه بيشترين فعاليت متابوليکي باکتريها در فاز لگاريتمي رشد باکتري مشاهده مي شود ، اين ارگانيسمها بيشترين حساسيت خود را به آنتي بيوتيکها در اين فاز نشان مي دهند. براي مثال مايکوباکتريومها غالباً به مدت چند سال پس از عفونت در نسوج زنده باقي مي مانند و در عين حال توسط مکانيسم هاي دفاعي ميزبان محدود گشته و تکثير نمي يابند (15). اينگونه ارگانيسمها را پايا (Persisting) مي نامند که در مقابل درمان مقاوم بوده و نمي توان آنها را به کمک داروها ريشه کن کرد . با اين حال چنانچه اين ارگانيسم ها شروع به تکثير کنند. (به عنوان مثال به دنبال مهار و تضعيف ايمني سلولي در بيمار) حساسيت کاملي در برابر همان داروها دارند.
1-8-2- منشا ژنتيکي مقاومت آنتي بيوتيکي
اکثر مقاومتهاي دارويي از اين نوع است که خود شامل انواع مقاومت با منشا کروموزومي و مقاومت با منشا غير کروموزومي ميباشد.
1-8-2-1- مقاومت با منشا کروموزومي
اين امر بصورت موتاسيون خودبخودي بر روي ژنهاي کنترل کننده ي حساسيت باکتري روي مي دهد. اينگونه مقاومت معمولاً براساس تغيير در گيرنده هاي دارو در باکتري عمل مي کند.
يکي از داروهايي که مقاومت با منشا کروموزومي در آن زياد ديده مي شود ريفامپين است . گونه هاي موتاسيون کروموزومي مقاوم به ريفامپين شيوع زيادي دارند،بنابراين درمان عفونتهاي باکتريال با ريفامپين به عنوان تنها داروي مورد استفاده اغلب با شکست مواجه است (15).
1-8-2-2- مقاومت با منشا خارج کروموزومي
در اين حال پلاسميدهاي R-Factor که حاوي ژنهاي مقاومت نسبت به يک يا چند داروي ضد ميکروبي هستند طي مکانيسمهاي مختلف اکثراً از طريق کونژوگاسيون از يک باکتري به باکتري ديگر منتقل مي شوند(14و15). ژنهاي موجود بر روي پلاسميدها که توانايي توليد مقاومت عليه داروها به آنها مربوط مي شود معمولاً براساس توليد آنزيمهاي غير فعال کننده دارو عمل مي کنند.
1-9- مکانيسم هاي ايجاد مقاومت نسبت به آنتي بيوتيک ها
مقاومت نسبت به آنتي بيوتيکها معمولاً براساس يکي از مکانيسمهاي زير صورت مي گيرد :
1- باکتري آنزيمي توليد مي کند که موجب تخريب داروي فعال مي شود. ژن اين نوع مقاومت اکثراً از طريق پلاسميد منتقل مي شود. براي مثال پلاسميدهاي مسئول مقاومت نسبت به پني سيلين و سفالوسپورين ها داراي ژنهاي مربوط به سنتز آنزيمي به نام بتالاکتاماز يا پني سيليناز مي باشند که حلقه بتا لاکتام را تخريب کرده و ترکيب غير فعالي به نام اسيد پني سيلوئيک يا اسيد فنوليک باقي مي گذارد. انتقال اين نوع پلاسميد در استافيلوکوک هاي مقاوم به پني سيلين با مکانيسم ترانسداکشن صورت مي گيرد . داروهاي منوباکتام مانند آزترونام (aztreonam) که داراي حلقه بتالاکتام تک حلقه اي هستند نسبت به بتالاکتاماز مقاومند(14).
مثال ديگر مقاومت باکتريهاي گرم منفي نسبت به آمينوگليکوزيدها مي باشد . اين باکتريها آنزيمهاي فسفريله کننده ،استيله کننده و …. توليد مي کنند که اين داروها راغير فعال مي کنند . مثلاً مقاومت باکتريهاي گرم منفي نسبت به کلرامفنيکل بواسطه توليد آنزيم “کلرامفنيکل استيل ترانسفراز” مي باشد. 2-ميکروارگانيسم ، نفوذپذيري خود را نسبت به دارو عوض مي کند. براي مثال تترا سايکلين در باکتريهاي حساس تغليظ مي شود ولي در باکتريهاي غير حساس تغليظ نمي شود . ژن اين نوع مقاومت پلاسميدي است(14).
3- ميکروارگانيسم گيرنده هاي خود را که براي دارو لازم است تغيير مي دهد . ژن اين نوع مقاومت کروموزومي است. براي مثال مقاومت به آمينوگليکوزيدهايي که منشا کروموزومي داشته باشد. معمولاً همراه با از دست دادن يا عوض شدن پروتئينهايي که در قطعه ي s 30 ريبوزوم بعنوان گيرنده دارو عمل مي کنند ، مي باشد.
4- ميکروارگانيسم به مسير متابوليک فرعي ديگري دست مي يابد که واکنش مهارشده توسط دارو را جبران مي کند.براي مثال برخي از باکتريهاي مقاوم به سولفوناميد نياز به PABA خارج سلولي ندارند و همانند سلولهاي پستانداران مي توانند از اسيد فوليک از پيش تشکيل شده استفاده کنند(14).
مکانيسمهاي زيادي در مورد مقاومت به مترونيدازول وجود دارد که مهمترين آنها شامل پمـپ يـوني(efflux)، جهـش در ژنNADPH غيــر حــساس بــه اکــسيژن (rdxA)، فلاويــن اکسيدو ردوکتاز(frxA)، پروتئين هاي شبه فردوکسينfdxA)و (fdxBو پيروات اکسيدوردوکتاز(porA,porB)است. از بـين مکانيسمهاي ياد شده مهمترين مکانيسم گزارش شـده، غير فعـال شدن ژنrdxA ميباشد(13).
1-10-چشم انداز استفاده از آنتي بيوتيک هاي سنتتيک
آنتي‌بيوتيکها از شايعترين داروهاي مورد استفاده نابجا هستند. نتيجه کاربرد وسيع آنتي‌بيوتيکها به وجود آمدن عوامل بيماريزاي مقاوم بوده که خود نياز به توليد هميشگي انواع جديدتر آنتي‌بيوتيکها را ايجاد کرده. متاسفانه سرعت توسعه داروهاي جديدتر کاهش قابل توجهي يافته است. لذا لازم است درآينده از تجويز غير ضروري اين داروها توسط پزشکان پرهيز شود. اين تجويزها که به طور گسترده و معمولا توسط درخواست شديد بيماران وکمبود وقت پزشکان در اقدامات تشخيصي صورت

دیدگاهتان را بنویسید