منبع پایان نامه درباره دارويي، رژيم، ريشه‌کني

ر کاربرد دارد. البته گزارشات زيادي مبني بر تعيين تيتر آنتي بادي هم وجود دارد که اين روش جهت نشان دادن نسبت کيفي از کمي مهم است .اما با توجه به اينکه تيتر آنتي بادي همچنان بعد از درمان موفقيت آميز ممکن است بالا بماند بنابراين استفاده از اين روشها ناکارآمد است و صرفاً جهت درمان عفونت کاربرد دارد. بررسي حضور آنتي بادي ضد هليکوباکترپيلوري نشان دهنده عفونت و نيز بررسي موفقيت آنتي بيوتيک و درمان مي باشد. تست و آزمايشات سرولوژيکي ابزاري است براي هدف در تشخيص و نظارت بر درمان عفونت هليکوباکترپيلوري مي باشد(36). اين روش داراي حساسيت 85 درصد و ويژگي 79 درصد ميباشد(40).
1-4-2-3- تست تنفس
توليد آنزيم اوره آز توسط هليكو باكتر پيلوري نتيجتاً باعث پيشرفت و توسعه ساير روشهاي تشخيصي از جمله تست تنفسي اوره گرديد. اصول آزمايش تنفسي اوره بر اين پايه استوار است . آنزيم اوره آز باكتري اوره نشان دار(حاوي كربن 13 يا 14) را هيدروليز كرده و آنرا به آمونياك و دي اكسيد كربن نشان دار تبديل مي كند . دي اكسيد كربن نشان دار توليد شده از بازدم تنفسي خارج مي شود حال با جمع آوري بازدم تنفسي مي توان وجودارگانيزم را ثابت نمود . اگر هليكوباكتر پيلوري حضور نداشته باشد هيدروليز صورت نگرفته و دي اكسيد كربن نشاندار توليد مي شود(46). اوره نشادار (حاوي كربن 13) توسط آنزيم اوره آز هليكو باكتر پيلوري هيدروليز شده و توليد يون آمونيوم و دي اكسيد كربن نشان دار مي كند اين گاز در روده جذب خون شده و توسط ريه ها در هواي بازدم رها مي شود . نمونه تنفسي معمولاً به اين صورت بدست مي ايد كه بيمار در يك بالن يا بطري كوچك محتوي مواد مخصوص مي دمد نمونه هاي تنفسي بايد بين 10 تا 20 دقيقه بعد از مصرف كپسول يا آب حاوي اوره نشان دار جمع آوري شود . متداولترين ايزوتوپ مورد استفاده كربن 13 مي باشد زيرا بطور طبيعي موجود بوده و بدون راديواكتيو است . فرد بايد قبل از انجام آزمايش غذاي پر كالري مصرف نموده سپس دهان خود را با آب شسته و مدت 30 دقيقه درحالت نشسته قرار گيرد. توصيه مي شود اين روش براي تشخيص ريشه كني عفونت بعد از درمان استفاده مي شود . تست تنفس بر خلاف آزمايش سرولوژيك بلافاصله بعد از ريشه كن كردن عفونت منفي مي شود. مزيت مهم اين تست در شناسايي کردن هليکوباکترپيلوري بدون آندوسکوپي مي باشد. اين روش گران و نيازمند تجهيزات زيادي است . حساسيت اين آزمون 90 تا 95 ذرصد و ويژگي آن 98 تا 99 درصد ميباشد(54).
1-4-2-4- مطالعه برروي شيره معده
درنتيجه تخريب و تجديد طبيعي مخاط معده باسيلهاي هليكوباكترپيلوري از جايگاه اتصال خود رها شده و به درون شيره معده مي ريزند . بنابراين از روشهايي مثل رنگ آميزي كشت و PCR مي توان براي شناسايي باكتري در شيره معده بررسي نمود. البته به علت تماس طولاني باكتري و اسيد معده احتمال كشت از حساسيت كمتري نسبت به PCR برخورداراست .روش تشخيصي ديگر انجام آزمايشات بيوشيميايي بر روي شيره معده مي باشد .مقدار اوره موجود در شيره معده در حضور هليكوباكتر پيلوري كاهش مي يابد اما يون آمونيوم افزايش خواهد يافت . در نتيجه با اندازه گيري مقدار مواد در شيره معده ميتوان وجود يا عدم وجود باكتري را بررسي كرد . اما استفاده از اين روش به علت تهاجمي بودن نادر است (40).
1-4-2-5- مطالعه بر روي مد فوع كشت هليكو باكتر پيلوري كه از طريق نمونه هاي مدفوعي با نتايج منفي همراه بوده است . از اين رو محققان به اين نتيجه رسيده اند كه اين باسيل حيات خود را در روده به علت وجود نمكي صفراوي و عوامل رقابتي از دست مي دهد . جهت كشت لازم است تا ابتدا نمونه مدفوع در يك بافر مناسب قرار داده شود در مرحله بعد نمونه معلق سانتريفيوژ گرديده و سپس روي محيط اختصاصي كشت داده مي شود همچنين مي توان از روش PCR با استفاده از نمونه مدفوع جهت شناساي هليكو باكتر پيلوري استفاده مي شود. روش PCR نياز به زنده بودن باسيل نيست بنابراين از حساسيت بيشتري نسبت به كشت برخوردار است. امروزه در آمريكا از يك روش خاص بنام استول آنتي ژن اسيstool antigen assay براي تشخيص هليكوباكترپيلوري استفاده مي شود(19).
1-5- راه هاي درمان عفونت هليکوباکتر پيلوري
درمان‌هاي بسياري براي ريشه‌کني پيشنهاد شده است. رژيم‌هاي تک‌دارويي و دو دارويي‌ـ به‌‌طور‌معمول يک مهار کننده پمپ‌ پروتون و يک آنتي‌بيوتيک – هميشه با نتايج نااميدکننده همراه بوده است. (31) يک رژيم سه دارويي بسيار اثربخش که اساس آن مهارکننده پمپ پروتون بود – شامل امپرازول، تينيدازول و کلاريترومايسين- اولين بار در سال 1993 گزارش شد. مدت کوتاهي بعد، يک رژيم سه دارويي مشابه، که به جاي نيتروايميدازول از آموکسي‌سيلين استفاده کرد و ميزان ريشه‌کني آن بسيار بالا بوده و با رژيم قبل قابل مقايسه بود، پيشنهاد شد. از آن پس، درمان سه دارويي با يک مهار کننده پمپ پروتون، کلاريترومايسين و آموکسي‌سيلين يا مترونيدازول، به رايج‌ترين رژيم درماني توصيه شده براي ريشه‌کني تبديل شده است. دو فرابررسي نشان داد که مهارکننده‌هاي متفاوت پمپ پروتون چنانچه در درمان سه‌دارويي تجويز شوند تاثير يکسان دارند اما دوز دو برابر از دوز منفرد اثربخش‌تر است. يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار نشان داد که 5% از بيماران دچار عوارض جانبي شدند (مانند اسهال، تهوع، و اختلالات چشايي) و اين موارد به ندرت به قطع درمان منجر شده است(32).

1-5-1-درمان سه‌دارويي
درباره مدت بهينه درمان سه‌دارويي (7، 10 يا 14 روز) بحث‌هاي فراوان صورت گرفته است (6). رژيم‌هاي دارويي که اساس آنها مهارکننده‌هاي پمپ پروتوني است ابتدابه صورت رژيم‌هاي يک هفته‌اي پيشنهاد شدند. با اين حال، جديدترين راهکارهاي اروپا و آمريکا توصيه مي‌کند مدت بهينه درمان براي ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري 14 روز است. به تازگي يک فرابررسي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار انجام شد که در آن اثربخشي تجويز رژيم‌هاي سه دارويي با پايه مهار کننده پمپ پروتون با مدت‌هاي متفاوت مورد مقايسه قرار گرفت و نتيجه گرفته شد که افزايش مدت درمان بيش از 7 روز تنها به افزايش مختصر ميزان ريشه‌کني هليکوباکترپيلوري منجر مي‌شود. افزايش مدت درمان به 10 روز سبب 4 افزايش ريشه‌کني و افزايش آن به 14 روز به 5 افزايش منجر مي‌شود. تاکنون، اين افزايش فقط در رژيم‌هاي حاوي آموکسي‌سيلين مشاهده شده است؛ پيش از آنکه اثربخشي افزايش مدت زمان رژيم‌هاي سه‌دارويي حاوي مترونيدازول مورد ارزيابي قرار گيرد، تحقيقات بيشتري مورد نياز است. بنابراين، اگر اين نتايج به‌وسيله کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار بزرگ با ساختار مناسب مورد تاييد قرار گيرند، ممکن است در آينده طول درمان‌هاي متفاوتي پيشنهاد شود که بر اساس شرايط متفاوت و ابتلاي بيمار به سوءهاضمه همراه با زخم پپتيک يا بدون آن تعيين مي‌شود. با اين حال به نظر مي‌رسد اين تفاوت‌هاي مختصر ارتباط باليني ندارند(32).
1-5-2- درمان چهار دارويي
درمان چهاردارويي حاوي يک مهارکننده‌ پمپ پروتون، بيسموت، مترونيدازول وتتراسيکلين به همان ميزان رژيم سه دارويي حاويکلاريترومايسين به ريشه‌کني منجر مي‌شود. اثربخشي درمان چهاردارويي فاقد کلاريترومايسين در اين شرايط بالاي 80% باقي مي‌ماند. بنابراين مي‌توان در مناطقي که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين بالاست يا در بيماراني که قبلا يک ماکروليد دريافت کرده‌اند، درمان چهاردارويي را به عنوان درمان خط اول مدنظر قرار داد(32). مشکل اصلي اين رژيم دارويي پيچيدگي آن است (تعداد زياد قرص‌هاي مصرفي به مدت 14-7 روز) که ممکن است پايبندي درمان توسط بيمار را تحت تاثير قرار دهد. با اين حال، در يک فرابررسي تفاوتي در پايبندي بيماران بين رژيم سه دارويي و چهاردارويي يافت نشد(32) اين مطالعه همچنين نشان داد ميزان بروز عوارض جانبي در درمان چهار دارويي مشابه با رژيم سه دارويي با پايه کلاريترومايسين است. نتايج تجزيه و تحليل‌هاي که ميزان هزينه را مورد مقايسه قرار دادند حاکي از آن است که هزينه متوسط درمان چهار دارويي 10 روزه با درمان‌هاي توصيه شده فعلي که حاوي رژيم‌هاي سه دارويي با پايه مهار کننده پمپ پروتون به مدت 7 روز هستند مشابه است. محدوديت اصلي استفاده گسترده از درمان چهار دارويي در سرتاسر جهان آن است که ترکيبات بيسموت در بسياري از کشورها در دسترس نيستند(32).
1-5-3- سه دارويي جايگزين
در مناطقي که شيوع مقاومت به کلاريترومايسين زياد است يک رژيم درماني هفت روزه حاوي يک مهار کننده پمپ پروتون، مترونيدازول و آموکسي سيلين مورد استفاده قرار مي گيرد. اين رژيم دارويي در صورت وجود مقاومت به مترونيدازول، 30% تاثير کمتري دارد. در صورت تاييد اين مساله در مطالعات آينده، مي‌توان در مناطقي که ميزان مقاومت به مترونيدزاول کم است اين رژيم را به عنوان درمان خط دوم مدنظر قرار دارد(32).
1-5-4- درمان متوالي
در سال‌هاي اخير يک راهبرد درماني جايگزين که تحت عنوان درمان متوالي شناخته مي‌شود، براي ريشه‌ کني هليکوباکتر پيلوري پيشنهاد شده است. اين درمان شامل يک مهارکننده پمپ پروتون همراه با آموکسي‌ سيلين به مدت 5 روز، سپس يک مهارکننده پمپ پروتون همراه با کلاريترومايسين و يک نيتروايميدازول به مدت 5 روز ديگر است(27). تنها کارآزمايي بزرگ دوسوکور شاهددار با دارونما و تصادفي شده که تاکنون منتشر شده است نشان داد با وجود آنکه اين رژيم حاوي يک ماکروليد است، ميزان ريشه‌کني آن در سويه‌هاي مقاوم به کلاريترومايسين بسيار بالاست (47).
يک فرابررسي جديد از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار که درمان متوالي خط اول را با رژيم‌هاي استاندارد سه دارويي مورد مقايسه قرار داد به اين نتيجه رسيد که درمان متوالي بر درمان سه دارويي استاندارد ارجح است. با اين حال، اطلاعات حاصل از درمان متوالي به جز در ايتاليا توسط محققان ساير کشورها به تاييد نرسيده است و بسيار زود است که اين رژيم دارويي براي طبابت باليني توصيه شود. علاوه بر اين در يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار چند مرکزي که به تازگي انجام شده است، درمان متوالي 10 روز يا تجويز همانداروها به مدت 7 روز مورد مقايسه قرار گرفت (همان آنتي‌بيوتيک‌ها به طور همزمان تجويز شدند نه به طور متوالي). نتيجه آنکه تجويز داروهاي مشابه چه به طور همزمان چه به طور متوالي با نتايج يکساني همراه است و شايد تجويز داروها به شيوه متوالي ضروري نباشد (32).
1-5-5-رژيم حاوي لووفلوکساسين
زماني که تلاش براي ريشه‌کني چندين بار با شکست مواجه شود رژيم حاوي لووفلوکساسين که اغلب شامل يک مهارکننده پمپ پروتون و لووفلوکساسين همراه با آموکسي‌سيلين به مدت 10 روز است، پيشنهاد ‌شده است. دو فرابررسي از کارآزمايي‌هايي که رژيم با پايه لووفلوکساسين را با رژيم چهار دارويي مقايسه کرده‌اند، اثربخشي بالاي آن را مورد تاييد قرار دادند(32). با اين حال، اگر چه متون پزشکي به سرعت در حال گسترش است، لازم است پيش از توصيه به چنين درماني مطالعات تصادفي شده شاهددار با ساختار مناسب و اعتبار بالا انجام شود. زماني که هليکوباکترپيلوري به لووفلوکساسين مقاوم باشد اثربخشي اين رژيم درماني بسيار کاهش مي‌يابد. بنابراين بايد مصرف آن به موارد انتخابي محدود شود، زماني که درمان‌هاي استاندارد و معتبر به ريشه‌کني منجر نشده است. علاوه بر اين، بايد از پيدايش سويه‌هاي ميکروبي مقاوم به لووفلوکساسين اجتناب شود زيرا اين آنتي‌بيوتيک اساس درمان عفونت‌هاي دستگاه تنفس است. متاسفانه امروزه حجم وسيعي از مقاومت هليکوباکتر پيلوري در مناطق جغرافيايي مختلف مانند ژاپن، کره،

دیدگاهتان را بنویسید