گرچه پاره­اي از تحقيقات نشان داده­اند كه برخي از داروهاي “روان گردان[1]” هراس هاي اجتماعي را كاهش مي دهند (اوبرلندر[2] و همكاران، 1994 به نقل از دادستان، 1389) اما متخصصان باليني در وهله نخست، فنون روان درمانگري را براي دستيابي به اين هدف به كار گرفته اند. به عنوان مثال در سالهاي اخير، رفتاري نگران از روشهاي مواجهه اي براي كاهش هراس هاي اجتماعي استفاده كرده اند. در اينجا نيز درمانگران به هدايت، تشويق و متقاعد كردن مبتلايان به هراس اجتماعي مي پردازند تا با موقعيت هايي كه برايشان هراسناك است مواجه شوند و تا وقتي ترس وجود دارد در آن موقعيت ها باقي بمانند. به طور معمول مواجهه با موقعيت جنبه تدريجي دارد و از موقعيت هاي سهلتر آغاز مي شود و سپس بتدريج مراجع در وضعيت مشكلتر قرار داده مي شود. در اغلب موارد، اين روي آورد مواجهه اي دربرگيرنده بعدي شخصي است كه به فرد مي آموزد و وي را موظف مي كند كه خود نيز به تنهايي با موقعيت هاي اجتماعي مواجه شود. گروه درمانگري مي تواند چهارچوب مناسبي براي روش هاي درمانگري مواجهه اي باشد چرا كه افراد را وادار مي كند تا در جوي حمايت كننده با موقعيت هاي اجتماعي مواجه شوند (دادستان، 1389).

   روي آوردهاي شناختي نيز به صورتي گسترده در درمانگري هراسهاي اجتماعي بكار برده شده اند. اليس معتقد است كه باورهاي نامعقول در اغلب مواقع، مبناي اين اختلال و ديگر اختلال هاي روانشناختي را تشكيل مي دهند. پژوهش ها نيز ضمن اثبات تاثير اين باورها در ايجاد هراسهاي اجتماعي، نشان داده اند كه درمانگري هاي شناختي و مواجهه اي بندرت مي توانند توانايي غلبه كامل بر اين اختلال را در بيمار به وجود آورند. و از اينجاست كه متخصصان باليني به روش آموزش مهارتهاي اجتماعي متوسل شده اند (امل كمپ[3]، 1994 به نقل از دادستان، 1389).

 

2-16-1-2: آموزش مهارت هاي اجتماعي

روش آموزش مهارت هاي اجتماعي بر مبناي تاليف چندين روش رفتاري، شكل گرفته است. درمانگراني كه اين روش را بكار مي برند در وهله نخست، الگوي رفتاري مناسب را به مراجع ارائه مي دهند و سپس وي را تشويق مي كنند تا اين الگوها را بكار برد. آموزش گروهي مهارتهاي اجتماعي نيز به نتايج چشمگيري منجر شده است چرا كه گروه مي تواند همواره ضوابط متناسب اجتماعي را عرضه كند.

پاره اي از تحقيقات بر تاثير محدود اين روش درمانگري در درمان هراس هاي اجتماعي تاكيد كرده اند چرا كه به رغم افزايش كارآمدي و مهارتهاي اجتماعي بيماران، در اغلب مواقع، سطوحي از ترس پابرجا مي ماند.

بدين ترتيب، گرچه درمانگري مواجهه اي، شناخت درمانگري و آموزش مهارتهاي اجتماعي، در درمان هراس هاي اجتماعي موثرند با اين حال به نظر مي رسد كه هيچيك از آنها به تنهايي توانايي ايجاد يك تغيير كامل را ندارند. بررسيهايي كه مستقيما به مقايسه اين سه روي آورد پرداخته اند معمولا اثربخشي هريك را بطور جداگانه نشان داده اند بدون آنكه بتوانند برتري هيچيك را ثابت كنند (متيك[4] و همكاران، 1989). در حالي كه از تاليف اين روي آوردها، نتايج به مراتب اميد بخش تري حاصل شده اند (هوپ[5] و همكاران، 1993) و بيماراني كه از روش درمانگري تاليفي استفاده كرده اند به بهبود قابل ملاحظه اي در زمينه كاهش اضطراب و افزايش كارآمدي دست يافته اند (دادستان، 1389).

تاثیر درمان شناختی رفتاری و دارویی نسبتا به خوبی مورد بررسی قرار گرفته اند. درمقابل مطالعات کنترل شده در مورد درمان های سایکودینامیک و بین فردی در زمینه هراس اجتماعی کم و نادرند، این روش ها گزینه مناسبی برای درمان هراس اجتماعی مزمن نیستند (مرتبرگ[6]، 2006).

علی­رغم پیشرفت های جامع، توافقی کلی مبنی بر نیاز به توسعه روش های درمان وجود دارد، چرا که بسیاری از بیماران حتی بعد از درمان هنوز بیمار هستند. بنابراین، محققان به کشف فرایندهایی که باعث بقای هراس اجتماعی می شود و نیز یافتن تکنیک هایی برای بهبود نتیجه درمان این اختلال ادامه می دهند. یکی ازاین تکنیک ها، درمان فردی شناختی (ICT) است که براساس مدل کلارک و ولز (1995) در مورد هراس اجتماعی تاسیس شده است. درتلاشی دیگر برای افزایش نتیجه درمان، روشی درمانی شامل ترکیبی از [8]CBT  و دارو مورد استفاده قرار گرفت. در رابطه با اثر احتمالی مدت زمان و شکل درمان مطالعات محدودی انجام شده است، برای مثال زمان تمرکز[9] درمقابل درمان گسترده یا درمان استاندارد در مقابل درمان گسترده[10]. مطالعات روش های رهایی از زمان متمرکز، در نوشته هایی تشریح شده است اما در مورد مطالعات کنترل شده فقدان منابع نوشتاری وجود دارد. تاثیرات دراز مدت درمان به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. پیشرفت اخیر برنامه های خود یاری[11] انتشار یافته از طریق اینترنت احتمالا مکمل بعدی درمان مدیریت تخصصی را فراهم می کند (مرتبرگ، 2006).

 

2-16-2: درمان های شناختی و رفتاری

درمان شناختی رفتاری[12]، گروهی از درمان های روانشناسی و نیز تعدادی ازتکنیک های مختلف که اغلب درترکیب های متفاوت به کارگرفته می شود را شامل می شود. راهبردهای اصلی بکار گرفته شده در درمان هراس اجتماعی که در مجلات جامع ارائه شده اند عبارتند از 1)آموزش مهارت های اجتماعی یا آموزش خاص مهارت های رفتاری در تبادلات اجتماعی براساس این فرضیه که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی فاقد مهارت های لازم در تعاملات اجتماعی هستند.

2)آموزش تمدد اعصاب

3)آشکارسازی؛ یک سری تکنیک های طراحی شده برای نزدیک شدن به یک موقعیت آزارنده و از نظرروانی درگیر شدن در آن موقعیت تا امکان خوگیری و انقراض آن موقعیت خاص فراهم شود.

4)بازسازی شناختی؛ مجموعه تکنیک های طراحی شده برای تغییر شناخت های اساسی در مورد خود و دیگران (هيمبرگ، 2001؛ جاستر[13] و هيمبرگ، 1998).

تغییرات متعدد CBT  برای هراس اجتماعی مورد آزمایش قرار گرفته اند، برای مثال درمان عقلانی عاطفی[14] (RET) (الیس ،1962)، آموزش مدیریت اضطراب[15] (AMT) (ساین[16] و ریچاردسون[17] ،1971)، آموزش خودآموزی[18] (SIT) (میشنبام[19] ،1975)، آموزش مهارت های اجتماعی[20] (SST) (استراوینسکی[21] و دیگران ،1982)، تمدد اعصاب کاربردی[22] (AR) (اوست و همكاران، 1981) و درمان شناختی (بک و امری ،1985) مخصوصا به عنوان یک درمان گروهی برای هراس اجتماعی توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافت (هیمبرگ و بارلو، 1991).

روش درمانی اخیر، درمان فردی شناختی[23] است (ICT) که توسط کلارک و همکارانش توسعه یافت. بیشتر درمان های شناختی رفتاری در قالب یک گروه درماني هفتگی ارائه شده که معمولا بین 12 تا 16 هفته طول می­کشند.

 

2-16-2-1: درمان شناختی رفتاری گروهی[24] (CBGT)

این درمان به طور بسیار گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری گروهی، نوعی روش درمان جامع است که توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافته است و یکی ازبزرگترین برنامه های درمانی انجام شده است، درسطح وسیعی انجام شده، ازنظرتجربی مورد تایید بوده و به عنوان درمانی استاندارد برای هراس اجتماعی تلقی شده است. این برنامه درمان در 12 هفته وطی جلسات گروهی 2 ساعته و توسط دو درمانگر هدایت می شود. شامل؛ 1)ارائه شرحی از درمان شناختی رفتاری در مورد هراس اجتماعی 2)تمرین های ساختاری برای آموزش بیماران به عنوان پیش شرط مهارت های بازسازی شناختی 3)نمایش موقعیت های برانگیزنده اضطراب بیماران در جلسات درمان 4)استفاده ازروش­های بازسازی شناختی به همراه نمایش آن 5)تکالیفی برای نمایش طبیعی درمنزل 6)خود مدیریتی روزمره بازسازی شناختی برای قبل و بعد از تکمیل تکالیف منزل. چندین مطالعه کنترل شده تاثیر(CBGT)  رانشان دادند (هیمبرگ 1993؛ هیمبرگ، 2001؛ هیمبرگ و بارلو 1991؛ هیمبرگ وهمکاران، چاپ اول 1990؛ هیمبرگ و جاستر 1994؛ هیمبرگ و همکاران، چاپ دوم 1993). مخصوصا یافته دلگرم کننده این است که نتایج درمان تا 5 سال حفظ می شوند. مطالعات پیگیری دراز مدت ندارند. معمولا حفظ نتیجه درمان تا 3-6 ماه ارزیابی شده است. اگرچه مطالعات اخیر نتایج درمان را تا یک سال هم نشان داده اند (مرتبرگ، 2006).

 

2-16-2-2: شکل های دیگر CBT:

مثالی دیگر از یک مدل گروهی، درمان گروهی متمرکز بر زمان است که توسط اندروز[25] و همکارنش توسعه یافته است (اندروز و همکاران، 1994) که عبارتند از یک دوره سه هفته ای شامل 80 ساعت درمان و یک­سری مداخلات رفتاری اساسی: 1)آموزش در مورد اضطراب و هراس اجتماعی 2)کنترل تنفس و نفس نفس زدن 3)آموزش تمدد اعصاب 4)بازسازی شناختی (افکارمنطقی در مقابل افکار غیر منطقی) 5)نمایش مدرج[26] (خوگیری منطقی)  6)آموزش عزت نفس. در یک کلینیک ویژه وابسته به بیمارستان، این نوع برنامه در قالب برنامه روزانه ارائه شد و تاثیرات آن طی یک مطالعه کنترل نشده گزارش گردید (هانت[27] و اندروز، 1998). شکل متمرکز، نمایشی متمرکز تر وطولانی تر را ارائه می دهد که تصور می شود در غلبه بر ترس اجتناب، نسبت به درمان هفتگی موثرتر است. نوع محدودیت زمانی (41 ساعته) این مدل در کلینیکی روانپزشکی در کانگالو[28] سوئد به کار گرفته شد (دست نوشته های چاپ نشده جانسون[29]، 1995).

مطالعات مقدماتی درمان گروهی شناختی رفتاری هیمبرگ درنسخه کوتاه مدت 6 هفته ای نتایجی برابر با درمان قبلی که 12 هفته به طول انجامید، نشان داد (هربرت[30] و همکاران، 2002). به علاوه هربرت و همکاران، مدل هیمبرگ سازگار با درمان فوری را به جای 12 هفته به 18هفته افزایش دادند، اما نتایج مثبتی به دلیل بسط زمانی ایجاد شده مشاهده نشد و پیشنهاد شد که این چنین بسطی ممکن است در حقیقت منجر به افزایش احتمال پایان نابهنگام شود (هربرت و همکاران، 2004).

پیشرفت های اخیر برنامه های خود یاری ارائه شده توسط اینترنت خاطر نشان ساخت که احتمالا این برنامه ها درآینده مکمل برنامه های مدیریتی درمانگر خواهند بود. دراین زمان، مطالعه ای آزاد و مطالعه کنترل شده تصادفی درمورد خود یاری ومبتنی بر اینترنت با حداقل پشتیبانی درمانگر انجام شد که بعد از 9 هفته درمان، نتایج معتبری را در بر داشت و فواید آن بعد از درمان حفظ شد (اندرسون[31] و همکاران، 2008،  کارلبرینگ[32] و همکاران، 2006).

 

2-16-2-3: درمان فردي شناختي (ICT)

آخرین پیشرفت، برنامه درمانی فردي شناختي است که به وسیله کلارک و همکاران توسعه یافت. این برنامه بر اساس مدل شناختی کلارک و ولز (1995) (صفحه 18) درمورد هراس اجتماعی است (کلارک و ولز، 1995) که عمدتا بر حفظ کننده های هراس اجتماعی متمرکز است و تلاش می کند تا شرح دهد چرا افراد مبتلا به هراس اجتماعی قادر به برقراری ارتباطات طبیعی درتعاملات روزمره با دیگران نیستند. اگر چه نمایش موقعیت های آزاردهنده و احساسات روش کلیدی در درمان فردی شناختی است، به طورمتفاوت در رویکردهای رفتاری سنتی استفاده شده است. به جای انجام وظایف تکراری در نمایش، اين تکالیف به این مسئله می پردازد که چگونه شخص یک موقعیت اجتماعی را خطرناک پبش بینی می کند. یک مدل تغییر شناخت شامل؛ 1)تهیه یک نسخه شخصی شده از مدل، با بهره گرفتن از افکار، تصورات، نشانه های اضطراب، رفتارهای ایمن و راهبردهای توجه 2)آزمایشات از طریق امتحان رفتارهای امن 3)بازخورد تصویری برای تغییر تصورات نادرست بیمار از خود 4)تغییر کانون توجه 5)آزمایشات رفتاری برای افزایش عدم تائید عقیده 6)پردازش پیش بینی کننده حیرت آور و پس رویدادی منفی شناخته شده و تغییر یافته 7) فرض­های غیر عادی شناسایی شده و تغییر یافته بوسیله آزمایشات رفتاری و تکنیک های بازسازی شناختیICT  معمولا در یک دوره 16 جلسه ای هفتگی انجام می شود )کلارک، 1999).

کلارک و همکارانش اخیرا گزارش کردند که برنامه درمان شناختی فردی  ICT به تاثیرات عمده قبل و بعد از درمان بیان شده در مطالعات مربوط استICT  نسبت به فلوکستین به اضافه خود افشایی و پلاسیبو به اضافه خود افشایی، برتر تشخیص داده شده است (کلارک و همکاران، 2003). یک نسخه گروهی مدل )استنجیر[33] و همکاران، 2003) و نمایش به اضافه تمدد اعصاب بکار گرفته شده (کلارک و همکاران، دردست چاپ، 2005) هنگامی که نسخه تغییر یافته ای ازمدل CT برای درمان گروهی هفتگی مناسب تشخیص داده شد و مورد استفاده قرار گرفت، (استنجیر و همکاران) میزان تاثیر مناسب را ارزیابی کردند و نتیجه گیری شد که این نتایج مربوط به تاثیرات منفی در افزایش اجتناب درونی مربوط به استفاده از مدل به شکل گروهی است (استنجیر و همکاران، 2003).

 

2-16-3: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی

کانون درمان سایکودینامیک[34] درهراس اجتماعی معمولابه شناسایی شرم، خشم، حادثه، و اندوه حل نشده درسبب شناسی مربوط است (زرب[35]، 1994). کنیجینک[36] و همکارانش تاثیرات درمان گروهی سایکودینامیک را مبتنی بر فرضیات افکار ناهوشیار و تعارضات مربوط به نشانه ها، را بررسی کردند. بنابراین، هدف درمان ساخت ستیزهای آگاهانه از طریق تفاسیر درمانگر بوده است تا بدین وسیله تغییرات روان شناختی و مکانیسم های رفاهی خود شناختی را فراهم آورد.

مطالعه­ یک آزمایش تصادفی یک سر کور در مورد درمان گروهی سایکودینامیک (شامل 12 جلسه هفتگی و گروه کنترل پلاسیبو)، نشان داد که هر دو گروه تغییرات درمانی مهمی را نشان دادند. اگر چه گروه سایکودینامیک نسبت به گروه پلاسیبو برتر بود (کینیجیک و همکاران، 2004).

روان درمانی بین فردی در ابتدا یک برنامه تحقیقی مبتنی بر مقررات بود که برای درمان افسردگی توسعه یافت و سپس جهت درمان چندین اختلال  روانی تغییر داده شد (ویسمن[37]، 1997). نتایج یک مطالعه خاتمه نیافته، شامل 9 بیمار که 14 هفته روان درمانی بین فردی دریافت کردند اثبات کرد که کارایی ارزیابی بالینی همچون ارزیابی خود بیماران است (لیپسيتز[38] وهمکاران، 1999).

البته انجام مطالعات کنترل شده برای ارزیابی اثر بخشی این روش­ها در درمان هراس اجتماعی لازم است.

از اين بين، درمان­هاي رفتاري و شناختي-رفتاري (CBT) بيش از ساير درمان­هاي روان­شناختي براي كاهش نشانه­هاي SAD به كار برده شده و بررسي گرديده است (فسك، و چمبلس، 1995؛ تايلور، 1996؛ گلد و همكاران، 1997؛ رودباغ و همكاران، 2004). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی (CBIT) و چه در قالب گروهی (CBGT) آثار اثبات­شده­ی مناسبی را هم در گستره های پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک و همکاران، 2006؛ مک اووی، 2007).

البته لازم به ذكر است كه درمان­هاي پيشنهادي در اين حوزه، از روش­هاي متفاوتي استفاده مي­نمايند كه البته واضح نيست كداميك از آنها، در كسب نتايج مفيد و معتبر، تاثيرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رويکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکيبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفه­های اصلی درمان استفاده کرده­اند (هافمن[48]، 2007).

علي­رغم اينكه درمان­هاي شناختي رفتاري نشان داده­اند كه در کاهش اضطراب اجتماعي كارآمد هستند (مك مانوس[49] و همكاران، 2009)، اما ميزان بهبود 40 تا 50 درصدي افرادي كه از اضطراب اجتماعي رنج مي­برند در حد مطلوب نيست (هافمن و بوگلز[50]، 2006؛ ماروم[51] و همكاران، 2009) و تعداد زيادي از افراد بعد از پايان درمان به وضعيت عملكرد مطلوب دست نمي­يابند (ماروم و همكاران، 2009؛ ماتيك[52] و پترز[53]، 1988). پس با وجود كارآمدي درمان­هاي شناختي رفتاري در بهبود اضطراب اجتماعي، هنوز باید منتظر پیشرفت­های بعدی بود (مك مانوس و همكاران، 2009). سئوال اساسی که هماره در پژوهش­های مربوط به مداخلات روان درمانی مطرح می­شود، اين است که “چه درمان هايي، برای چه کسانی و تحت چه شرايطی مؤثر است؟” (پائول[54]، 1967). پاسخ به اين سئوال نياز به درک عناصر فعال يا مکانيزم های عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار می دهند، مداخله­هایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ[55] و همکاران، 2005). بنابراین، مي­توان اظهار داشت كه علاوه بر توجه به کلیت درمان­های مطرح و یافتن حمایت­های تجربی برای آنها ،دستیابی به محدوديت­هاي درمان شناختي رفتاري، نیاز به گسترش پژوهش­هاي زيادي را روي عناصر تشكيل­دهنده­ي درمان بوجود آورده است (وودي[56] و آدسكي[57]، 2002) تا الگوهای درمان در عین اینکه مولفه­هاي كارآمد خود را حفظ می­ کنند ، در عین حال به سوی حذف شيوه­هاي غيرضروري حرکت کنند (آدركا[58]، 2009؛ مك مانوس و همكاران، 2009).

باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفه­های آسیب­شناختی اضطراب اجتماعی نیز می­باشد. در همين راستا، عناصر شناختي SAD، اخيرا توجه فزاينده­اي را به خود جلب كرده است (بانل[59] و همكاران، 2013). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزم­های مهمی است که تصور می­شود باعث حفظ اضطراب اجتماعی می­شود (بوگلز و مانسل[60]، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیل­شده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان می­ دهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر[61] و همکاران، 2003؛ آسموندسون[62] و استین، 1994؛ مگ و همکاران، 2004؛ استیونز[63] و همکاران، 2009). در واقع، بر طبق نظریه­ های شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرک­های تهدیدکننده­ی مربوط به نگرانی­های خاص­ خود معطوف می­ کنند (بک[64] و همکاران، 1985؛ آیزنک[65]، 1997؛ مگ[66]، و بردلی[67]، 1998؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز[68] و همکاران،1997). چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبه­های سبب­شناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، 2013).

اگر سوگیری­های توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیری­ها باشد (کوارت[69] و اولندیک[70]،2011). هرچند، یکی از اهداف اولیه­ی CBT کاهش یا حذف این سوگیری­های شناختی مرتبط با اضطراب است اما غالبا، این هدف توسط تکنیک­های بازسازی شناختی انجام می­شود که شامل شناسایی و ثبت شناختارهای ناسازگارانه، و نیز چالش با این شناختارها با بهره گرفتن از شواهد مخالف و شناختارهای دقیق­تر می­شود (بارلو، 2001؛ پرینز[71]، و اولندیک، 2003). اگرچه این تکنیک­ها به درمان اضطراب کمک می­ کند، برخی استدلال می­ کنند که آنها برای نشانه­گرفتن سوگیری­های توجهی کافی نیستند (پاپاجورجیو[72] و ولز[73]، 1998). با توجه به مطالب مورد اشاره، سوگیری توجه یکی از مولفه­های درمان­های رفتاری شناختی است  که در عین اینکه، در چارچوب الگوهای درمانی مورد بررسی قرار گرفته، در عین حال به شکل مستقل نیز مورد وارسی بوده است.

 

2-17: تکنیک آموزش توجه (ATT)

اخیرا، تکنیک آموزش توجه[74] (ATT)  به عنوان تکنیکی تازه، کوشیده است هدف اساسی خود را مستقیما متوجه بازسازی سوگیری­های توجهی در مبتلایان به اضطراب کند (بار-هیم[75]، 2010؛ مهلمان[76]، 2004). هدف چنین آموزشی، این است که فرد یاد بگیرد تا توجه خود را از محرک­های مرتبط با اضطراب در محیط، به سوی محرک­های خنثی هدایت کند (کوارت و اولندیک،2011). ATT، با آموزش شرکت­کنندگان در این جهت که توجه­شان را به دور از  نشانه­ های تهدیدکننده و به سمت نشانه­ های خنثی برگردانند، به اصلاح سوگیری­های توجهی کمک می­ کند و در نتیجه نشانه­ های اضطرابی را کاهش می­دهد (هاکاماتا[77] و همکاران، 2010؛ هالیون[78] و روسیو[79]، 2011؛ وون آئور[80] و همکاران، 2011). ATT در گروه­های مختلفی از بزرگسالان اضطرابی با موفقیت اجرا شده است (کوارت و اولندیک،2011).  اگرچه، تفاوت­های روش­شناختی در بین مطالعات وجود دارد (بطور مثال تعداد جلسات آموزشی و طول جلسات)، اما برخی راهبردهای اساسی در بین همه­ی پروتکل­های ATT مشترک است (مهلمان، 2004). معمولا، جلسات کوتاه است (10-30 دقیقه) و شامل تکالیف آزمایشی می­شود که با محرک­های خنثی به عنوان هدف و محرک­های مرتبط با اضطراب به عنوان منحرف­کننده­ حواس طراحی شده است (کوارت و اولندیک،2011).

بیشتر مطالعات متمرکز بر ATT از یک الگوی اصلاح­شده­یdot probe  (مک­لوئد[81]، متیوز[82] و تتا[83]، 1986) استفاده می­ کنند، که یک تکلیف مبتنی بر رایانه است که اساساً برای ارزیابی سوگیری ایجاد شده است (نئوبار[84] و همکاران، 2013). به طور خلاصه، این برنامه شامل ارائه­ای کوتاه (معمولا 500 میلی ثانیه) از دو محرک (بطور مثال کلمات یا تصاویر خنثی/تهدیدکننده) است. پس از ناپدیدشدن محرک، یک نقطه (به عنوان یک کاوشگر) جای یکی از محرک­ها ظاهر می­شود. از نظر مفهومی، اگر یک آزمودنی زمانی که کاوشگر جای نوع خاصی از محرک­ها ظاهر می­شود، با سرعت و دقت بیشتری حضور کاوشگر را بازشناسی کند، برای توجه به آن نوع خاص از محرک­ها سوگیری دارد (مثلا تصویر یک چهره­ی از نظر اجتماعی تهدیدکننده) (بانل و همکاران، 2013). بر مبنای استفاده از این الگو، در نمونه­های مضطرب اجتماعی، سوگیری­های توجهی به سمت واژه­های از نظر اجتماعی تهدیدکننده (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ اونونای[85] و همکاران، 2007) و سپس تصویر چهره­های از نظر اجتماعی تهدیدکننده (مگ و بردلی، 2002؛ مگ و همکاران، 2004؛ پیشیار[86] و همکاران، 2004؛ اسپوساری[87] و راپی، 2007) مشاهده شده است. همانطور که ذکر شد، نسخه­ی اصلی تکلیف dot-probe در ابتدا برای ارزیابی سوگیری طراحی شده است، بنابراین کاوشگر با فراوانی یکسان، جایگزین محرک­های خنثی و تهدیدکننده می­شود. با تغییر ارتباط میان مکان کاوشگر و محرک­های تهدیدکننده، تکلیف dot-probe می ­تواند برای اصلاح توجه نیز بکار گرفته شود (سایر[88] و هافمن، 2012). در تکنیک ATT، محققان تکلیف اصلی را به این صورت تغییر می­ دهند که کاوشگر تقریباً همیشه جایگزین محرک­های خنثی بشود، درنتیجه توجه افراد به سمت محرک­های غیرتهدیدکننده جهت­دهی می­شود (هرن[89] و همکاران، 2012).

2-17-1: پیشینة پژوهشی ATT

سوگیری توجهی، گرایش به توجه انتخابی به محرک­های مرتبط با اختلال است، که در سبب­شناسی و حفظ آسیب­های روانشناختی موثر است (هنریچز[90] و هافمن، 2001؛ هافمن، 2007؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز و همکاران، 1997). سوگیری توجهی به سمت تهدید اجتماعی مکانیزم مهمی است که تصور می­شود باعث حفظ اضطراب اجتماعی می­شود (بوگلز و مانسل، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). درنتیجه، راهبردهای آموزشی­ای به وجود آمده­اند که توجه سوگیرانه را در افراد مبتلا به SAD تغییر دهند و بررسی این راهبردها با نتایج امیدوارکننده­ای همراه بوده است (نئوبار و همکاران، 2013).

مطالعات زیادی اثربخشی برنامه­ی ATT را در کاهش اضطراب افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی بررسی کرده­اند. بطور مثال، لی[91] و همکاران (2008) مشاهده کرده­اند که در مقایسه با گروه کنترل، 7 روز آموزش توجه به سمت چهره­های مثبت، سوگیری توجه به سمت چهره­های منفی و ترس خودگزارشی از تعاملات اجتماعی را در افراد مبتلا به هراس اجتماعی کاهش داده است. همچنین، امیر و همکاران (2008) افراد مبتلا به هراس اجتماعی را که یک آموزش توجه تک­جلسه­ای به سمت چهره­های خنثی را کامل کردند با آنهایی که یک تکلیف کنترل را که در آن هیچ ارتباطی بین کاوشگر و نشانه­ها نبود، کامل کرده بودند، مقایسه کردند. افرادی که تحت برنامه­ی آموزش توجه بودند، نسبت به آنهایی که تکلیف کنترل را کامل کردند، کاهش اضطراب را در پاسخ به یک سخنرانی فی­البداهه گزارش کردند. در ایران نیز، تکنیک آموزش توجه در مطالعات معدودی مورد استفاده قرار گرفته است و تاثیر آن در کاهش اضطراب افراد مبتلا به بیماری قلبی (هاشم­زاده و همکاران، 1390) و بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری[92] (LD) (عابدی و همکاران، 1391) به اثبات رسیده است. اما اثربخشی آن برروی اختلال اضطراب اجتماعی هنوز در ایران مورد بررسی قرار نگرفته است.

تا امروز، 4 مطالعه اثربخشی ATT را در افراد دارای تشخیص SAD در آزمایشگاه بررسی کرده­اند (امیر و همکاران، 2009؛ هرن و همکاران، 2011؛ هرن و همکاران، 2012؛ اسمیت[93] و همکاران، 2009). در مطالعه­ اسمیت و همکاران (2009)، شرکت­کنندگان بصورت تصادفی در دو گروه ATT و کنترل قرار گرفتند. هر دو گروه 8 جلسه­ی 15 دقیقه­ای مبتنی بر الگوی اصلاح­شده­ی dot probe را بصورت دوبار در هفته تکمیل کردند. در گروه آموزشی (ATT) افراد آموزش می­دیدند که توجهشان را از چهره­های ناخوشایند دور کنند و به سمت چهره­های خنثی برگردانند، در حالی که هیچ دستکاری توجهی در گروه کنترل وجود نداشت. شرکت کنندگان گروه ATT در مقایسه با گروه کنترل، یک هفته و چهار ماه پس از آموزش، کاهش معناداری را در نشانه­ های اضطراب اجتماعی نشان دادند. همچنین آنها با احتمال بیشتری فاقد ملاک­های تشخیصی SAD در ارزیابی پس از درمان (28% در مقابل 89%) و پیگیری (25% در مقابل 64%) بودند.

نئوبار و همکاران ( 2013) اشاره می­ کنند که بر اساس اطلاعات ما، سه کوشش دیگر برای تکمیل این یافته­ها وجود داردکه بدان­ها اشاره می­کنیم. امیر و همکاران (2009) نتایج چشمگیر مشابهی را در گروهی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی به دست آوردند. علاوه بر کار اسمیت و همکاران (2009)، آنها تأثیر آموزش بر روی یک مقیاس مستقل سوگیری توجه، به نام تکلیف پونسر[94] (پونسر، 1980) را نیز مورد ارزیابی قرار دادند. در اینجا نیز، آموزش منجر به برگرداندن توجه از تهدید اجتماعی در گروه ATT شد. و نهایتاً تحلیل­ها نشان دادند که تغییر در سوگیری توجه پس از درمان نسبت به قبل از درمان، با تغییر در نشانه­ های بالینی اضطراب اجتماعی مرتبط است که دلالت بر این دارد که این می ­تواند یکی از مکانیزم­های زیربنایی کاهش نشانه­ های مشاهده­شده باشد.

در یک طرح تا اندازه­ای متفاوت، هرن و همکاران (2012) نیز حمایت­هایی را در جهت اثربخشی ATT با بهره گرفتن از مقیاس­های خودگزارشی، رفتاری و فیزیولوژیکی اضطراب به دست آوردند. نویسندگان از یک تکلیف تشخیص کاوشگر مبتنی بر الگوی dot probe در 4 جلسه استفاده کردند که در هر جلسه آزمون­های بیشتری نسبت به سه مطالعه­ای که دارای 8 جلسه بودند، مورد استفاده قرار گرفت. 57 فرد مبتلا به اضطراب اجتماعی به صورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند و برای توجه به چهره­های مثبت، تهدیدکننده یا هر دو نوع آموزش دیدند. افرادی که برای توجه به محرک­های مثبت آموزش دیده بودند، در مقایسه با دو گروه دیگر، نه تنها بر اساس مقیاس­های خودگزارشی، بلکه بر اساس مقیاس­های رفتاری و فیزیولوژیکی اضطراب اجتماعی نیز به طرز معناداری بهبود یافتند. همچنین آنها کاهش بیشتری را در سوگیری توجه نسبت به دو گروه دیگر نشان دادند. این نتایج امیدوارکننده­ نشان می­دهد که آموزش توجه به سمت محرک­های غیرتهدیدکننده می ­تواند منجر به تغییر در هر سه سیستم پاسخ هیجانی (رفتاری، شناختی، فیزیولوژیکی) بشود. بر خلاف کلامپ[95] و امیر (2009) که به این نتیجه رسیده بودند که هر دو نوع آموزش به سمت تهدید و به دور از تهدید منجر به کاهش اضطراب در پاسخ به یک سخنرانی در نمونه­ای از افراد مضطرب اجتماعی می­شود، هرن و همکاران (2012) شواهدی یافتند مبنی بر اینکه جهت­گیری آموزش توجه می ­تواند تعیین­کننده باشد، هرچند هیچ مصاحبه­ی بالینی­ای برای ارزیابی پیامد استفاده نشد و شرکت­کنندگان فقط دو هفته پس از درمان مورد پیگیری قرار گرفتند.

همچنین هرن و همکاران (2011) اثربخشی و مکانیزم­های تغییر زیربنای ATT یک جلسه­ای را برای اضطراب اجتماعی مورد بررسی قرار داده­اند. محققان به این نتیجه رسیدند که به نظر می­رسد آموزش برگرداندن توجه از تهدید اجتماعی (بطور مثال چهره­های ناخوشایند) مکانیزم اصلی در ATT باشد که نقطه­ی مقابل آموزش توجه به محرک­های غیرتهدیدکننده است. برای تعیین اثربخشی، پاسخ­های خودگزارشی و رفتاری به یک تکلیف سخنرانی در حضور یک عامل اضطراب­زای اجتماعی مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج نشان داد که شرکت­کنندگانی که به وسیله­ی یک تکلیف کاوش، آموزش دیده بودند که توجهشان را از تهدید اجتماعی برگردانند، در مقایسه با گروه کنترل و افرادی که آموزش دیده بودند توجهشان را به سمت نشانه­ های غیرتهدیدکننده معطوف کنند، نشانه­ های اضطرابی رفتاری و خودگزارشی کمتری را نشان دادند. البته این مطالعه نیز فقط تغییر در نشانه­ های خودگزارشی را ارزیابی کرده است و شامل ارزیابی پیگیری نبوده است.

4psychotropic

5Oberlander E.L.

1Emmelkamp P.M.

2Mattick R.P.

1Hope D.A.

2Mortberg E.

3Individual Cognitive Therapy

4Cognitive Bihaivior Therapy

5Time-Concentrated

6Extended treatment

7Self-Help

8Cognitive Behavioural Therapy

1Juster H.R.

2Rational Emotional Therapy

3Anxiety Management Training

4Suinn R.M.

5Richardson F.

6Self-Instructional Training

7Meichenbaum D.

8Social Skills Training

9Stravynski A.

10Applied Relaxation

11Individual Cognitive Therapy

12Cognitive Behavioural Group Therapy

1Andrews G.

2Graded Exposure

3Hunt C.

4Kungalv

5Jonsson J.E.

1Herbert J.D.

2Andersso G.

3Carlbring P.

1Stangier U. پایان نامه

2Psychodynamic Therapy

3Zerbe K.J.

4Knijnik D.Z.

5Weissman M.M.

1Lipsitz J.D.

[39]Feske, U

[40]Chambless, D. L

[41]Taylor, S.

[42]Gould, R. A

[43]Rodebaugh, T. L

[44] Individually

[45] Group

[46]Clark, D. M

[47]McEvoy, P. M.

[48]Hofmann, S. G.

[49]McManus, F

[50]Bögels, S. M

[51]Marom, S.

[52]Mattick, R. P

[53]Peters, L

[54] Paul, G. L

[55] Moscovitch D.A

[56] Woody, S. R

[57] Adessky, R. S

[58] Aderka, I. M

[59]Bunnell B.E.

[60] Mansell, W

[61] Amir, N

[62] Asmundson, G. J. G

[63] Stevens, S.

[64] Beck, A. T

[65] Eysenck, M.

[66] Mogg, K.

[67] Bradley, B. P.

[68] Williams, J. M. G.

[69]CowartM.J.W.

[70] Ollendick T.H

[71] Prins, P.

[72] Papageorgiou, C.,

[73]Wells, A.

[74] Attention Training

[75]Bar-Haim, Y.

[76] Mohlman, J.

[77] Hakamata, Y

[78] Hallion, L. S

[79] Ruscio, A. M

[80]von Auer, M

[81] MacLeod, C

[82]Mathews, A.

[83] Tata, P.

[84] NeubauerK.

[85] Ononaiye, M. S. P.

[86] Pishyar, R.

[87] Sposari, J. A.

[88]Sawyer A.T.

[89]Heeren, A.

[90]Heinrichs, N.

[91] Li, S.W.

[92] Learning Disorder

[93] Schmidt, N. B.

[94]Posner, M. I.

[95]Klumpp, H.